В свою очередь, эффективность и себестоимость неразрывно связаны между собой. Затраты, включающиеся в себестоимость, зависят от степени эффективности деятельности ОЛД: так неэффективно используемое оборудование будет увеличивать расходы и. напротив, можно посредством «управления» эффективностью изыскивать резервы для снижения себестоимости.

Целю нашей работы является анализ существующих отечественных публикаций на тему технологической эффективности оборудования для лучевой диагностики, а также оценка существующих методик на предмет применения их для анализа этой эффективности для ОЛД, как основы для определения себестоимости лучевого исследования. Будут освещены и вопросы трактовки термина «эффективность», «технологическая эффективность» В соответствии с целями были решены задачи:

·         Поиск и анализ публикаций, содержащих методику оценки эффективности, технологической эффективности (ТЭ),

·        Анализ публикаций, содержащих информацию о материально-техническом состоянии службы лучевой диагностики,

·        Определение возможности применения выделенных методик оценки ТЭ в ОЛД для последующего использования полученных результатов для управления себестоимостью лучевого исследования в ОЛД.

Как показал анализ литературы, имеют место как самые разные варианты трактовки понятия «эффективность», так и недопонимание сути вопроса. Довольно часто авторы объединяют диагностическую (ДЭ) и технологическую эффективность, хотя первая подразумевает определенные возможности диагностического оборудования для выявления тех или иных заболеваний и патологических состояний, включая известные параметры: чувствительность, специфичность, точность и/или положительный и отрицательный прогностический результат. Вторая же охватывает исключительно технологический процесс, т. е. те средства производства, которые были использованы для достижения какого-то медицинского результата или получения «продукта» = качественной медицинской услуги. По сути своей анализ ТЭ является следующим этапом оценки эффективности при наличии альтернативных вариантов приемлемых медицинских технологий. Так, оценка ТЭ требует учета таких характеристик использования материальных средств, как количество единиц техники, персонала, материалов, медикаментов и контрастных средств и т.д., включая и временной фактор «производительности» (оптимальный маршрут движения пациента) в отделении. Сюда также включаются стоимость техники и материалов, затраты на оплату труда. При этом, априорно считается, что оцениваемый диагностический метод, применяемый при конкретном заболевании или патологическом состоянии, отвечает требованиям достаточной диагностической эффективности. Так, например, не имеет смысла оценивать ТЭ стандартного рентгенографического исследования при оценке динамики роста центрального рака легкого на фоне лучевого цирроза, по причине неинформативности этого исследования. В данном случае необходимо проведение компьютерной томографии, варианты проведения которой могут быть оценены с точки зрения ТЭ.

То есть, производя оценку эффективности «производственного процесса», необходимо помнить, что медицина – это та область, в которой экономика следует за медицинской технологией, тем более, если это касается массовых скрининговых и профилактических исследований.

Далее довольно часто встречаются работы, анализирующие «эффективность» применения оборудования с точки зрения страхового возмещения по системе ОМС. Однако, как отмечает большинство авторов, в условиях отсутствия стандартов качества медицинской помощи, искусственного сокращения номенклатуры необходимых исследований для выявления патологии, экономии средств со стороны страховых компаний и ограничений по степени страхового возмещения, создается впечатление, что компаниями не учитывается основная социальная направленность медицинской деятельности.

Резюмируя все вышесказанное, отметим, что оценка эффективности комплексна и многокомпонентна и, включает в себя оценку функционирования и слаженности работы всех подсистем ОЛД: оборудования (медицинского и прочего), персонала (основного, вспомогательного и административно-технического), рациональности маршрутов движения пациентов, качества управленческих и технических решений поставленных задач. Нельзя обойти и оценку степени эффективности использования площадей зданий, занимаемых ОЛД. Все это в совокупности позволяет ОЛД обеспечивать определенный уровень экономических показателей в качестве итога для оценки деятельности любого производственного процесса [8, 3].

Применительно к технологическому процессу, когда медицинское оборудование рассматривается в качестве объекта оценки эффективности, на наш взгляд, в отечественной литературе заслуживает внимания работа Кадырова Ф.Н. и соавторов, предлагающих свою методику анализа и приводящих ряд критериев оценки на этапах планирования покупки, приобретения, использования, обслуживания и утилизации медицинского оборудования [9].

Кадыров Ф.Н. и соавт. предлагают рассматривать этапы оценки эффективности оборудования следующим образом. При этом оборудование рассматривается только с точки зрения количественных показателей, качественные характеристики медицинской техники, по всей видимости, в данной работе изначально соответствуют принятым стандартам, что и должно соответствовать классическому методическому подходу.

На первом этапе авторы предлагают провести оценку эффективности приобретения оборудования, которая предполагает сопоставление затрат, связанных с приобретением, с его характеристиками. Авторы акцентируют внимание не только стоимости самого оборудования, но и на необходимости сопоставления затрат, возникающих при поиске поставщика, подготовке контракта, доставке и, при необходимости, таможенного оформления оборудования.

Однако, нам представляется, что в данном случае имеется ввиду рациональность приобретения, а именно соответствие приобретаемого оборудования клиническим целям и задачам, которые ставит перед собой медицинское учреждение. Кроме того несколько критично воспринимаются положения о затратах, связанных с поиском продавца и документарном оформлении контрактов, вследствие их незначительности.

Далее авторами производится анализ эффективности использования, который предполагает сопоставление эксплуатационных расходов с полученными результатами - количеством медицинских услуг, т.е. оплаченной покупателем медицинской помощи.

Оценка этого вида эффективности в наибольшей степени соответствует критериям технологической эффективности. Но, к сожалению, работа авторов не дает представления о том, учитывались ли лечебно-диагностические показатели или достаточная медицинская эффективность для того, чтобы данный анализ был произведен.

По мнению авторов, анализ эффективности использования оборудования невозможен без учета затрат на его обслуживание. Здесь основой оценок служат такие характеристики, как срок службы оборудования, частота и серьезность поломок, время простоя из-за поломки. Однако, заметим, что расходы на обслуживание и ремонт оборудования ЛПУ со стороны сторонних организаций заложены в ту же статью расходов, что и ремонт зданий и сооружений, что серьезно осложняет ситуацию с ремонтом особенно дорогостоящего и внезапно вышедшего из строя оборудования. В качестве наглядного примера можно привести необходимость замены рентгеновской трубки компьютерного томографа, цена которой довольно высока для отнесения ее к «расходным материалам».

Немаловажным, с точки зрения Кадырова Ф.Н. и соавт., представляется и оценка эффективности утилизации, подразумевающая сопоставление затрат на избавление ЛПУ от ненужного, непригодного оборудования с такими показателями, как освобождение занимаемых площадей, получение запасных частей в результате разборки, доходами от утилизации металлолома и элементов, содержащих драгоценные металлы и проч.

К сожалению, среди большого количества работ, посвященных общим вопросам эффективности, эта работа была единственной, в которой приводится довольно конкретная, но, как нам кажется, недостаточно полная методика оценки эффективности оборудования, а кроме того, ее лишь довольно условно можно отнести к методике анализа ТЭ.

Таким образом, судя по материалам доступной отечественной литературы, исследований, касающихся прикладных вопросов оценки ТЭ для определения и «управления» себестоимостью до сих пор не проводилось.

Переходя к прикладной части работы, попробуем вначале разобраться с тем, каково состояние материально-технической базы службы лучевой диагностики. Оговоримся сразу, что, в нашей статье будут рассматриваться вопросы приобретения оборудования, включая и оборудование для лучевой диагностики, состояния уже эксплуатирующегося оборудования, его технического обслуживания и ремонта. Проблема же утилизации, несмотря на ее важность, в настоящей статье рассматриваться не будет. Оценка текущего состояния парка оборудования для лучевой диагностики необходима для решения вопроса о возможности анализа ТЭ, а, соответственно, использования полученных результатов для «управления» расходами и формирования себестоимости, а также для попытки применить методику, предложенную Кадыровым Ф.Н. и соавт. для нужд ОЛД.

В материалах отечественной литературы можно найти значительное количество самой разной информации, касающейся условий приобретения оборудования, источников и порядка финансирования, эксплуатации, ремонта и технического обслуживания этого оборудования, в том числе и оборудования для лучевой диагностики. Анализ этой литературы позволяет довольно объективно представить ситуацию по данному вопросу. Приведенные ниже данные, на наш взгляд, в наибольшей степени интересны с прикладной, практической точки зрения.

Здесь можно выделить три основных составляющих, позволяющих определить ТЭ оборудования и оказывающих на управление расходами значительное влияние:

1.      Приобретение

2.      Эксплуатация

3.      Техническое обслуживание и контроль

1.                  Приобретение оборудования.

Приобретение медицинской техники происходит за счет средств из различных источников, в зависимости от подчинённости лечебного учреждения, т.е. от того, является ли оно федеральным, муниципальным, ведомственным или частным [5, 13]. Согласно данным Воронина М.Ю., около 97 % всех изделий медицинского назначения, в том числе и техники, закупается за счет бюджетов всех уровней, которые самостоятельно производят анализ потребности в медицинской продукции в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации и обеспечение ее за счет средств соответствующего бюджета. При этом доля централизованных закупок, осуществляемых Минздравом России за счет средств федерального бюджета, составляла в 2000 г. в стоимостном выражении около 3 % объема этого рынка [5]. Остальная техника закупается также преимущественно централизованно, но уже из других источников финансирования, поскольку редкое ЛПУ может самостоятельно приобрести необходимое высокотехнологичное оборудование на собственные средства. Согласно теоретическим принципам добросовестной конкуренции, первоначально проводится некий конкурс, на котором фирмы - продавцы, на основании ранее данного конкурсного задания (отражающего реальные потребности ЛПУ), представляют свою продукцию, условия и сроки поставки, гарантийного и постгарантийного обслуживания, дополнительные положения. Конкурсная комиссия, проанализировав тщательным образом все поступившие предложения, отбирает наилучший вариант. Далее начинает работать схема: оплата – поставка - пуско-наладочные работы - эксплуатация.

Для нужд лучевой диагностики на приобретение оборудования расходуется около 10-15% средств отрасли, причем довольно часто средства на финансирование медицинских проектов предоставляются крупными международными кредитными организациями, например, Международным банком реконструкции и развития. Однако, по мнению проф. Линденбратена Л.Д., Блинова Н.Н. и соавт., последние 10-15 лет переоснащение материально-технической базы службы носило лишь «косметический» характер, вследствие чего существенно не изменило ситуацию с лучевым диагностическим оборудованием [10, 2].

В последнее время закупка оборудования производится, главным образом, у зарубежных поставщиков, а доля зарубежного оборудования в общем объеме закупок превышает 70%. Данная тенденция сохраняется на протяжении нескольких лет, несмотря на то, что сегодня существует и разрабатывается вполне конкурентоспособное отечественное оборудование. Такую ситуацию небезосновательно ряд исследователей считает угрожающей национальным интересам страны и ее безопасности [1, 21]. В области лучевой диагностики негативным фактором стало поступление из-за рубежа вместо современного высокотехнологичного оборудования морально устаревшей техники [8, 10].

Требования к техническому уровню оснащения медицинской техникой, учитывая иерархичность ЛПУ и соответствующие их рангу цели и задачи, естественно, различаются. Для ЛПУ первичного звена нецелесообразно приобретение оборудования, предназначенного для сложных лечебно-диагностических процедур. Здесь отмечается прямая зависимость: чем выше ранг медицинского учреждения, и чем более сложные лечебно-диагностические задачи оно выполняет, тем сложнее медицинская техника, тем выше ее стоимость, а соответственно, и требования к ней. Однако, как показывает практика, в системе приобретения оборудования не все так гладко: и каждый раз и на разных уровнях анализ процесса закупок выявляет практически одни и те же недостатки и нарушения.

Довольно часто мнения экспертов, дающих оценку оборудованию, представленному на конкурс, не принимаются во внимание чиновниками, проводящими конкурсный отбор. Это приводит к тому, что ни диагностическим, ни техническим характеристикам, ни условиям гарантийного и послегарантийного обслуживания не придается должного значения при оформлении контрактов. 

Так, по данным Л.В. Осипова, в 2000 году по кредиту Международного банка реконструкции и развития было закуплено несколько сот ультразвуковых приборов фирмы «Kontron instruments». Решение это было принято вопреки мнению экспертов, привлеченных к работе тендерной комиссии. «Эксперты предупреждали, что приобретаемые приборы невысокого качества, а сама фирма-изготовитель близка к банкротству. Но была проведена закупка оборудования именно этой фирмы, причем по завышенным ценам. Поступившие единовременно средства несколько отдалили банкротство фирмы, однако, лечебные учреждения получили приборы, большая часть которых вышла из строя через сравнительно небольшое время эксплуатации. При этом сервисное обслуживание приборов велось совершенно неудовлетворительно» [13].

В аналитическом докладе Счетной палаты РФ за 2000 год «О состоянии медицинского оборудования и использовании средств федерального бюджета и внебюджетных источников, направляемых на его производство и закупку» отмечено, что, из-за отсутствия надлежащего руководства и контроля со стороны министерств, на средства которых приобреталась медицинская техника, установлены факты незаконной передачи сторонним организациям получаемого оборудования и подмены импортного оборудования на аналоги отечественного производства. Министерствами также не осуществлялся должный контроль за соблюдением сроков поставок медицинской техники (согласно заключенным контрактам). Имелись данные, что отдельные наименования продукции поставлялись с просрочкой до двенадцати и более месяцев, однако, предусмотренные контрактами неустойки за несвоевременную поставку продукцию к поставщикам не применялись [5].

Другим серьезным нарушением, отмеченным аудитором в этом докладе, являлась поставка медицинского оборудования в разукомплектованном виде, а окончательное его укомплектование происходило в сроки от 2 до 7 месяцев. Одновременно рядом ЛПУ не принимались своевременные меры по подготовке помещений к установке получаемой техники [5]. Кроме уже указанных нарушений, зачастую контрольно-ревизионными органами выявляются факты приобретения техники с худшими эксплуатационными характеристиками взамен заявленных, но на те же суммы. Такая ситуация сложилась в Краснодарском крае в 2005 году [15]. Однако, можно предположить, что аналогичные злоупотребления могли иметь место и в других регионах.

Сегодня выявляются сходные нарушения. Так, Коллегия Счетной палаты Российской Федерации под председательством С. Степашина рассмотрела результаты проверки эффективности использования средств федерального бюджета на закупку медицинского оборудования в рамках реализации Национального проекта «Здоровье». Аудиторская проверка проводилось в Росздраве за период с августа 2005 г. по май 2006 г. Результаты аудита стоит привести дословно: «В ходе проверки был выявлен ряд нарушений при организации и проведении централизованных закупок диагностического медицинского оборудования. Так, в нарушение действующего законодательства, победителями конкурса признавались поставщики, не представившие нотариально заверенных копий лицензий на техническое обслуживание медицинской техники, а также не проходившие предварительный отбор. Госконтракты на поставку диагностического оборудования заключались со значительным (до 200 процентов) увеличением объемов закупаемой продукции по сравнению с объемами, размещенными на конкурсной основе. Из 54 заключенных госконтрактов только в шести (в 11% случаев - прим. авторов) объемы поставок соответствовали конкурсным предложениям поставщиков. Дополнительно (в пределах выделенных средств) без проведения конкурса было закуплено 2321 единица оборудования на сумму свыше 3,4 млрд. руб., или 31,6 процента от объема, размещенного на конкурсной основе». В заключении экспертной группы при Председателе Счетной палаты Российской Федерации по мониторингу финансирования расходов на реализацию приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, возглавляемой директором Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева академиком Л. Бокерией, отмечалось, что «Большинство ультразвуковых аппаратов относятся к разряду первичной диагностики патологии в брюшной полости. Ряд моделей технически устарел». Общим недостатком техники для рентгеновских отделений является отсутствие проявочных автоматов [12].

Одной из причин поставки оборудования, не удовлетворяющего потребности медицинских учреждений, по мнению Л.В. Осипова, является низкий профессионализм органов по организации тендеров, вследствие чего медтехника порой приобретается у фирм-посредников, не являющихся дилерами фирмы-производителя и не имеющих соответствующих полномочий. Известны случаи поставки «серого» или контрабандного (не прошедшего необходимую процедуру таможенной очистки - прим. авторов) оборудования, а также случаи поставки под видом нового уже бывшего в употреблении оборудования. В итоге ЛПУ, получившие такое оборудование, практически лишены возможности предъявлять претензии по качеству к фирме-изготовителю даже в гарантийный период.

Решение выявленной проблемы, по мнению Дмитриевой О.Г., заключается в совершенствовании процедуры проведения конкурсов на поставку оборудования как в плане условий его проведения, так и юридического его оформления с расчетом на долгосрочную или среднесрочную перспективу [6].

Как считает депутат Госдумы, председатель подкомитета по научно-технической политике Комитета Госдумы по охране здоровья и спорту С.И. Колесников, негативным фактором, влияющим на состояние технического обслуживания и контроля медицинской техники, стал вступивший в силу Федеральный закон «О лицензировании отдельных видов деятельности». Согласно этому Закону, было отменено лицензирование деятельности, связанной с поставкой и обслуживанием медицинских изделий. Результатом чего стало резкое увеличение количества фирм-однодневок, закупающих медицинскую технику, которую невозможно эксплуатировать [14], а также исчезновение возможности практически контролировать процесс расходования бюджетных средств и качество медтехники.

Помимо этого, редко учитывается и негативный опыт работы техники, представленной на конкурс.

В аналитическом докладе специалиста-эксперта Российской счетной палаты Воронина М.Ю. «О состоянии медицинского оборудования и использовании средств федерального бюджета и внебюджетных источников, направляемых на его производство и закупку» говорится, что в настоящее время наибольший дефицит наблюдается именно по оборудованию для лучевой диагностики, а в ряде регионов вообще отсутствуют и магнитно-резонансные и компьютерные томографы [5].

Несмотря на все это, даже закупки лучевой диагностической техники не основываются на уже давно рассчитанных показателях потребности в оборудовании и не сопровождаются необходимыми организационными решениями. Поясним на примере: так для маммографов для того, чтобы диагностический процесс был достаточного качества, существует определенный стандарт «насыщения» – на 1 миллион населения необходимо 6-8 аппаратов, из которых 2 (25-33%) – маммографы, позволяющие проводить стереотаксические пункции молочных желез. Однако, действующий национальный проект «Здоровье» предусматривает приобретение 1000 единиц аппаратов, из которых только 22 (только 2%), вместо необходимых 220-250 штук, оснащены необходимыми специальными системами для выполнения пункции. Это может усугубить проблему недодиагностики, затягивания времени постановки диагноза и начала адекватного лечения. Кроме этого, новое оборудование предполагает, что на нем будут работать подготовленные кадры: врачи, средний медперсонал, инженеры, программисты. Однако, здесь мы сталкиваемся с серьезной проблемой недостаточного количества профессионально подготовленных кадров или несвоевременности их подготовки. Это, скорее всего, приведет к тому, что 40-60% всех закупаемых маммографов в ближайшее время не будут эксплуатироваться.

Еще одной проблемой при поставке зарубежной техники является отсутствие русифицированных инструкций по эксплуатации и наладке оборудования, а также локализованных (на русском языке) версий в программном обеспечении техники, нерусифицированная клавиатура. Это зачастую существенно ограничивает возможности эффективного использования поставляемого оборудования. И если для крупного медицинского учреждения эта проблема более или менее разрешима, то для специалистов первичного звена медицинской помощи может стать практически непреодолимым препятствием [13]. По нашему мнению – данный вопрос должен регулироваться законом «О защите прав потребителей», а приведенные в публикациях факты – его прямое нарушение.

Следующий факт, требующий внимания – это то, что практически все высокотехнологичные (особенно комбинированные) методики в лучевой диагностике не входят в перечень медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а, следовательно, под эти технологии не производятся и не планируются централизованные закупки специальных инструментов и оборудования [18], а такие методы, как КТ с контрастированием и МРТ с магнитным усилением, вообще не включены в список высокотехнологичных методов визуализации, тогда как цифровые методы рентгенографии вошли в этот перечень. Все это отрицательно сказывается на непосредственно медицинской технологии, за которой неотступно следует экономическая составляющая, на качестве медицинской помощи.

И, наконец, Л.В. Осипов, как ни странно, выделяет такой негативный фактор, влияющий на трудности выбора необходимого оборудования, которым является постоянное совершенствование и модернизация медтехники. Это приводит к довольно серьезным затруднениям при оценке соотношений «цена-качество».

2.                  Эксплуатация медицинского оборудования

Сегодня на самых разных уровнях поднимается вопрос о повышении эффективности использования медицинского оборудования. С 2006 года, согласно заявлению экс-министра здравоохранения и социального развития М. Ю.Зурабова, в рамках Национальной программы «Здоровье», «приоритетным направлением должна стать разработка и внедрение с последующим тиражированием в медицинской практике новейших высокотехнологичных видов медицинской помощи», «достичь на этом пути желаемых результатов можно лишь, сделав медицинскую отрасль максимально привлекательной для вложения инвестиций».

Среди других наиболее актуальных задач развития здравоохранения министр назвал укрепление материально-технической базы лечебных учреждений с одновременным повышением эффективности использования медицинского оборудования [17], в том числе и оборудования для лучевой диагностики. Действительно, поскольку именно медицинское оборудование является одним из основных средств «производства» в отрасли, то оно обязано работать с максимальными показателями эффективности, как диагностической, так и технологической. Последняя зависит в том числе от стоимости техники, качества ее изготовления, эффективности использования в ЛПУ, технического состояния и стоимости ее технического обслуживания в процессе эксплуатации [9, 12].

Несомненно, без принятия серьезных мер, ситуация с радиологическим диагностическим оборудованием приближается к катастрофической. Прокомментируем. Уровень фактического износа оборудования в отрасли составляет 33 - 80%, годовые показатели обновляемости 0,6 - 17,2 %. При этом потребность учреждений здравоохранения в медицинской технике в течение последних нескольких лет удовлетворяется лишь на 30-40%. В результате в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях эксплуатируется примерно 80% физически изношенной и морально устаревшей техники. Особенно это касается первичного звена ЛПУ. [14, 18, 2, 19, 20]. Это объясняется тем, что основные инвестиции в ныне работающее медицинское оборудование, в том числе и в области лучевой диагностики, были сделаны на рубеже 70-80 годов прошлого века, что и определило его массовый физический износ к настоящему времени и низкую эффективность. Одновременно это привело к тому, что значительная часть оборудования для лучевой диагностики работает в условиях несоответствия современным требованиям радиационной безопасности [10, 2].

Как работает это оборудование, удовлетворяет ли его эксплуатация критериям эффективности?

Данные о количественном и качественном составе лучевых диагностических исследований за 2001 и 2003 гг. приводятся в работах Христофоровой Е. Ю. и Блинова Н.Н. Так, в России ежегодно проводится около 200-210 млн. лучевых исследований, их которых рентгенологических - 73-77 млн. (35-38%), флюорографических - около 60 млн. (23-28%), ультразвуковых - 60-69 млн. (28-33%), радионуклидных - около 17 млн. (8%), маммогрфических - более 1 млн. (0,5%), а также РКТ и МРТ - чуть более 1 млн. (0,5%) и полумиллиона (0,2%), соответственно. При этом, среди всех рентгенографических исследований, на долю исследований органов грудной клетки и опорно-двигательного аппарата приходится более 60% [18, 2].

Элементы анализа ТЭ использования лучевого оборудования в России в плане оценки интенсивности использования за период с 1997 по 2003 г были проведены Блиновым Н.Н. (2005) [2]. В данном случае оценивалась лишь техническая составляющая этого анализа без коррекции на достигнутый медицинский (диагностический) результат. Согласно итогам исследования, ежегодный прирост по общему количеству рентгенологических диагностических исследований (исключая флюорографию) составляет 2,5-3%. Однако, эти показатели отмечаются на общем фоне снижения интенсивности использования оборудования: в 2003 году нагрузка на имеющиеся рентгеновские аппараты (9300 установок, 4,3 млн. просвечиваний, 250 рабочих дней) соответствовала лишь 25%. Такую низкую эффективность работы автор связывает с неудовлетворительным техническим состоянием оборудования (а именно, поворотных столов-штативов), с отсутствием более чем у 40% оборудования усилителей рентгеновского изображения и соответствующим запретом их эксплуатации. За этот период был отмечен 25% прирост по количеству рентгеновских снимков, однако, производительность рентгено-диагностической аппаратуры была чрезвычайно низкой: 25 тыс. аппаратов (включая только палатные и передвижные, т.е. без учета флюорографов, дентальных установок и маммографов) работали с 30-35%-ной нагрузкой из-за своего низкого технического уровня. Одновременно показатель использования флюорографов (60 млн. исследований) составил около 50% - вполне приемлемый показатель. Анализ работы РКТ показал, что при условии двухсменной работы показатель использования оборудования составлял 40-50 %, при 24-часовой работе - уже 20-25%, что соответствовало в среднем 12 исследованиям в день. Для УЗ- сканеров этот показатель составлял около 60% (или 12-15 исследований в день). Таким образом, исследования Блинова Н.Н. подтверждают данные не только о неудовлетворительном техническом состоянии оборудования для лучевой диагностики, но и о низкой интенсивности его использования [2].

О низкой эффективности использования оборудования и необходимости изменения материально-технической базы лучевой диагностики говорит и начальник Управления здравоохранения Кемеровской области К. Щепачев [4].

Таким образом, еще к 2003 износ радиологического диагностического оборудования в стране году составлял 70-80 %, причем, главным образом, за счет первичного звена медицинских учреждений, а состояние же значительной части оставшегося оборудования также не удовлетворяло современным требованиям ни по качеству диагностики, ни по техническим характеристикам, ни по уровню радиационной безопасности. Все это не только не повышает уровень эффективности использования оборудования, но и не способствует повышению качества лучевой диагностики в целом без принятия радикальных организационно-экономических и методических мероприятий, осознания предельной серьезности состояния материально-технической и кадровой базы лучевой диагностики. Аналогичное мнение высказывают ведущие специалисты в области лучевой диагностики: академик Терновой С., профессора Портной Л.М., Линденбратен Л.Д., Варшавский Ю.В. и другие [8, 10, 4].

Кроме того, определение себестоимости лучевых исследований с учетом всех выше приведенных фактов представляется в настоящее время весьма проблематичным. Поскольку низкая ТЭ и интенсивность использования оборудования не способствуют рациональному управлению расходами ЛПУ, и, следовательно, повышают себестоимость исследований.

3.                  Техническое обслуживание, ремонт и контроль медицинского оборудования.

Оценка ситуации с техническим обслуживанием, ремонтом и контролем за оборудованием завершает третий этап оценки ТЭ.

Не секрет, что нормальное, а именно, качественное, безопасное и бесперебойное функционирование медицинского оборудования подразумевает и его регулярное техническое обслуживание, и его технический контроль. Как разняться теория и практика сегодня?  

Итак, теоретически, по мнению ведущих специалистов по медицинской технике, в России должен существовать Федеральный центр мониторинга медицинских изделий, история создания которого восходит еще ко временам СССР, который должен был иметь государственный статус и бюджетное финансирование и осуществлять несколько важных функций: сам мониторинг технического состояния оборудования, а также хранение и обработку информации о всем парке медицинского оборудования. Кроме того, помимо государственных и федеральных органов власти внимание должно быть обеспечено и со стороны местного самоуправления и субъектов медико-социального страхования. Функционирование такого Центра могло бы создать прозрачность и доступность информации для ведущих врачей, руководящих работников управления здравоохранением областей и регионов, достоверность и сравнение технических характеристик оборудования и медицинских инструментов отечественных и зарубежных производителей. Реальная картина позволит разработать программу поэтапного переоснащения медучреждений медицинскими изделиями [1, 14].

Однако, на практике с ремонтом, техническим обслуживанием и контролем за техникой возникают существенные проблемы. Руководитель Департамента промышленной и инновационной политики медицинской и биотехнологической промышленности Минпромнуаки России М.И. Григорьев, приводя некоторые результаты выборочного анализа состояния оснащенности медицинских учреждений, проведенного Счетной палатой РФ, отметил, что ЛПУ не располагают средствами не только для закупки техники, но и для ремонта имеющейся; около 30% медицинской техники простаивает, при этом некоторое оборудование представляет серьезную опасность для пациентов и обслуживающего персонала (Материалы второго Всероссийского форума «Медицинские изделия для здравоохранения-2003»).

Проблема финансирования рассматривается и другими исследователями как одна из серьезных причин неудовлетворительного положения с техническим обслуживанием медицинского оборудования [9, 13 ,14]. Средства, поступающие из бюджетов различных уровней, расходуются на закупку новой техники, при этом наблюдается картина сокращения финансирования ремонтных работ и ее технического обеспечения. Причинами такого положения, помимо недостаточного финансирования, Л.В. Осипов [13] считает:

·                    слишком высокую стоимость сервисного обслуживания у зарубежных фирм;

·                    принципиальную невозможность технического обслуживания в случае приобретения некачественной, бывшей в употреблении или купленной по «серым» каналам продукции;

·                    отсутствие заранее выделенных финансовых средств на техническое обслуживание в послегарантийный период (т.е. отсутствие резервного фонда для оплаты ремонта и технического обслуживания техники);

·                    отсутствие должного понимания управлений здравоохранения и главных врачей важнейшей роли технического обслуживания.

Вместе с тем, вполне естественно было бы предположить, а еще лучше рассчитать, что, с ростом технологичности медицинского оборудования, нельзя ожидать низких расходов на поддержание его в рабочем состоянии. Суммы же средств на это должны «закладываться» в бюджеты ЛПУ, причем немалые – около 10 % от стоимости оборудования. А с учетом степени износа и обновляемости оборудования в нашей стране – до 20% в год.

В 2003 году руководитель Департамента государственного контроля лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники Минздрава России В.Е. Акимочкин, выступая на втором Всероссийском форуме «Медицинские изделия для здравоохранения-2003», отметил, что сегодня для изменения ситуации в данной области в лучшую сторону необходимо проведение серьезных организационно-экономических мероприятий. Основными из которых должны быть обязательная государственная регистрация медицинских изделий, ведение государственного реестра зарегистрированных медицинских изделий, разрешенных к применению в медицинских целях, и формирование нормативной базы. По его мнению, процедура государственной регистрации предусматривает контроль разработки и постановки на серийное производство отечественных медицинских изделий, организацию экспертизы, технических, медицинских и других необходимых испытаний медицинских изделий отечественного и зарубежного производства.

Далее, большинство ЛПУ не располагают собственной базой технического обслуживания. Если же медучреждение и имеет свой инженерно – технический персонал по обслуживанию и ремонту медицинской техники, то это также не меняет ситуацию коренным образом, что обусловлено не только разнообразием и сложностью техники, но и ее количеством.

По мнению большинства исследователей, поддержка медтехники в нормальном функционирующем состоянии возможна либо по гарантийным обязательствам, либо при привлечении сторонних подрядчиков. Однако, к сожалению, данный рынок услуг еще не получил своего должного развития. [13, 21].

Кроме уже вышеназванных причин серьезной проблемой мониторинга за установленными компьютерными и магнитно-резонансными томографами является отсутствие методов и аппаратно-программных средств контроля состояния этого оборудования. Обычно технические параметры техники устанавливаются на этапе предэксплуатационного контроля самими фирмами-поставщиками. Этим все и заканчивается и, это противоречит основным принципам контроля за техническим состоянием оборудования, определяющим его последующие эксплуатационные характеристики в плане обеспечения качественной, безвредной с точки зрения радиационной безопасности персонала и пациента, медицинской помощи.

Не вполне цивилизованным явлением является то, что большинством зарубежных фирм установлена монополия на ремонт поставляемой медицинской техники, поскольку это противоречит основным принципам рыночных отношений [1, 18].

Все приведенное выше ставит под сомнение возможность повышения ТЭ на фоне снижения качества технического контроля, фактического отсутствия профилактического ремонта оборудования. А недостаточность средств на эти цели дополнительно будет сопровождаться ростом расходов на капитальный ремонт и, следовательно, окажет влияние на рост себестоимости исследований.

Поскольку выделенные нами проблемы неновы, то еще в 2003 году отчасти для их решения в области лучевой диагностики, возникла «Концепция развития службы . . . до 2010 года», получившая одобрение Коллегии Министерства здравоохранения. Концепция предлагала совершенно новый подход и к формированию парка оборудования, и к структуре диагностических подразделений, и к основным принципам их функционирования, и к подготовке специалистов. В дополнение к ней был подготовлен пакет документов проекта нового приказа взамен действующего № 132, посвященного регламентации службы лучевой диагностики. Реализация Концепции ориентирована на отражение текущих потребностей службы с учетом стремительно развивающихся технических и технологических возможностей лучевой диагностики. Однако, пока рано говорить о начале реализации этого проекта. Здесь нельзя не присоединиться к мнению проф. Портного Л.М., в том, что «хочется верить, что утвержденная Концепция развития службы лучевой диагностики до 2010 г. и подготовленный проект нового приказа теперь Министерства здравоохранения и социального развития РФ, регламентирующего деятельность службы лучевой диагностики, будут доведены до логического конца и явятся тем инструментом, с помощью которого можно будет кардинально решить все имеющиеся в нашей специальности проблемы».

С начала 2006 года в России началась реализация Национального проекта «Здоровье», куратором которого назначен вице-премьер Д. Медведев [17].

Координация работы по его реализации регламентируется: Указом Президента РФ от 21 октября 2005 г. № 1226 «О Совете при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов», а также Распоряжением Президента РФ от 24 января 2006 г. № 24-рп «О межведомственных рабочих группах при Совете при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов», Это Распоряжение утверждает состав межведомственной рабочей группы по проекту.

Согласно плану реализации, Министерством здравоохранения и социального развития РФ были выделены следующие укрупненные блоки Национального проекта:

– развитие первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи;

– обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью;

– развитие профилактического направления [17].

Ассигнования на реализацию проекта предусмотрены в Федеральных бюджетах 2006 - 2008 гг.

В 2006 г. только на оснащение 5512 поликлиник было выделено 14,3 млрд. рублей. В ЛПУ планировалось поставить 4245 аппаратов для УЗ-диагностики, 2250 рентгеновских аппарата [6]. При этом порядок конкурсных централизованных закупок медицинского оборудования, в том числе и для лучевой диагностики, был сохранен. Однако, конкурсная комиссия имела намерение более жестко определять критерии участников конкурса, а также более тщательно подходить к вопросу выбора оборудования. В результате конкурсов, проведенных в рамках Национального проекта «Здоровье», более 55% заказов выиграли российские поставщики; причем по ультразвуковому оборудованию доля отечественных поставщиков составила 38 %, а в сфере поставки рентгеновского оборудования – 72 %.

С 2007 года, согласно проекту, начат процесс поставки оборудования в ЛПУ не только первичного звена, при этом уровень финансирования в 2008 году может достичь 1 трлн. рублей.

Другое направление проекта – создание федеральных центров высоких технологий и увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включающей и современную лучевую диагностику [17]. Реализация данного направления проекта предусматривает строительство новых центров высокотехнологичной помощи. Финансирование направления в 2006 году предусматривалось в размере 12,8 миллиардов рублей (или 75% выделенных на эти цели средств). Одновременно было запланировано и увеличение квот по оказанию данного вида медицинской помощи. На эти цели из бюджета было выделено еще 4 миллиарда рублей (25% средств) [6].

В марте 2006 года М.Ю. Зурабов, говоря о поставках медицинского оборудования, сообщил, что вместо запланированных в этом году 20 тысяч 400 единиц, будет закуплено 22 тысячи 600 единиц медицинской техники. При этом министр с гордостью отметил, что «Удалось добиться условной экономии в 5 миллиардов рублей. Цены на соответствующее оборудование были от 30 до 50% ниже, чем рыночные» [21].

Однако, подводя итоги первых 6 месяцев реализации проекта, депутаты Государственной Думы РФ были информированы о том, что выделяемые из федерального бюджета средства на закупку медицинского оборудования покрывают лишь 4 процента потребностей [6, 7]. А в конце года куратор программы Д. Медведев сообщил, что «40% выделенных средств были использованы не по назначению или попросту «растворились». В аналитическом отчете Л. Бокерии сообщалось, что проблема закупки качественного, современного, полноценно укомплектованного диагностического оборудования сохраняется (из материалов отчета пресс-службы Счетной палаты РФ) [12].

К сожалению, как показал тщательный анализ материалов национального проекта и уже достигнутых результатов – изначально в нем учтен лишь крайне ограниченный круг проблем здравоохранения. Так, по мнению специалистов-организаторов здравоохранения, принимающих участие в работе Торгово-промышленной палаты РФ, в Проекте «Здоровье» фактически отсутствуют объективные цели ее реализации. А именно, не понятно, по каким качественным показателям здоровья можно оценить эффективность работы данного проекта. Как изменятся показатели заболеваемости, выявляемости, смертности, рождаемости, продолжительности жизни населения? Кто и каким образом будет участвовать в реализации программы на следующем после поставки оборудования этапе – эксплуатации, сервисного обслуживания?

Данные вопросы возникают в связи с тем, что предложенные Правительством организационно-экономические меры, следуя формальной логике, не должны ограничиваться только изменением материально-технической базы первичного звена медицинской помощи. То есть создается впечатление, что не выработан системный подход в решении поставленных и смежных с ними, безусловно, важных, вопросов. Вместе с этим, по нашему мнению, пока рано подводить глобальные итоги Национального проекта – возможно, что в среднесрочной перспективе будут учтены все негативные аспекты, связанные с его реализацией.

Выводы:

Резюмируя выше приведенные факты, причинами малоэффективности приобретения оборудования для лучевой диагностики можно назвать:

·       отсутствие научно-организационного подхода, основанного на принципе разумной достаточности для обеспечения определенного уровня качества медицинской помощи,

·               благоприятные условия, созданные централизованной системой закупок, для недобросовестной конкуренции среди фирм-поставщиков и злоупотреблений в части расходования бюджетных средств,

·       отсутствие учета мнения специалистов и конечного потребителя техники относительно планирующегося к приобретению оборудования,

·               приоритетность закупок импортной диагностической техники при наличии отечественной конкурентоспособной продукции,

·               отсутствие экспертизы поставки и механизма ее контроля,

·       систематические нарушения условий контрактов на поставку оборудования или его поставке в недоукомплектованном виде,

·               несовершенство правовой и нормативной базы.

Технологическая эффективность эксплуатирующейся техники для лучевой диагностики сегодня также невелика по следующим причинам:

·        использования, преимущественно, морально и технически устаревшего оборудования, выработавшего свой ресурс,

·        применения оборудования с низкой диагностической эффективностью в выявлении тех или иных патологических состояний,

·        отсутствия необходимых организационно-управленческих решений, основанных на принципах разумной и достаточной потребности,

·        отсутствия отвечающих современным требованиям критерием стандартизации и сертификации, внедрения методов и методик контроля технического состояния использующегося оборудования.

Оценка текущего положения в части ремонта и обслуживания радиологического оборудования также является проблемой для ЛПУ по причинам:

·            отсутствия полноценной собственной ремонтной базы у ЛПУ или специализированных организаций, занимающихся данной деятельностью,

·       фактической монополии рынка сервисного гарантийного и послегарантийного обслуживания со стороны зарубежных компаний (с соответствующим ценовым фактором),

·            недостаточного резервирования средств ЛПУ для поддержания оборудования в рабочем состоянии.

·            невозможности технического обслуживания в случае приобретения оборудования по «серым» каналам или бывшего в употреблении,

·               отсутствия методов и приборов технического контроля (прежде всего по КТ, МРТ, ПЭТ),

·               отсутствия мониторинга состояния техники,

·            отсутствия мотивации у администраторов ЛПУ для создания условий нормальной эксплуатации оборудования (включая сменность работы, текущее обслуживание и ремонт),

Таким образом, анализ отечественной литературы по вопросу оценки материально-технического состояния службы лучевой диагностики и возможности применения на практике методик определения технологической эффективности оборудования для лучевой диагностики в аспекте влияния этой составляющей на себестоимость услуги, позволяет сделать следующий общий вывод: при данном состоянии диагностического оборудования, тенденциях, наблюдаемых при закупке техники, ее эксплуатации, техническом обслуживании и ремонте, вопрос о степени влияния ТЭ на себестоимость в настоящее время преждевременен.

Вместе с тем, необходимо помнить, что ТЭ является основой для определения себестоимости исследования или лечебно-диагностической манипуляции под контролем методов лучевой визуализации. Повышение ТЭ также является одним из главных механизмов управления затратами в медицинском «производстве», равно, как и в повышении качества медицинской помощи.

Заключение.

По нашему мнению, решение рассмотренных проблем с медицинской техникой для лучевой диагностики возможно при формировании строгой системы контроля за состоянием, эксплуатацией, приобретением оборудования, ремонтом и техническим обслуживанием оборудования, процессом подготовки квалифицированных кадров, а также и ряда законодательных и организационно-экономических мер, регламентирующих все это. Вместе с тем, не стоит забывать, что данная ситуация сложилась практически со всем парком медицинской техники и оборудования в России, следовательно все перечисленное в равной степени относится к любому другому виду медицинской техники.

Немаловажным фактом на пути достижения большей эффективности является осуществление строжайшего финансового контроля за расходованием средств, отпущенных на приобретение, эксплуатацию и техническое обслуживание техники.

Одновременно, среди организационно-экономических мероприятий, позволяющих повысить эффективность именно диагностического оборудования, с учетом специфики техники и ее состояния, следует отметить также и необходимость изменения структуры финансирования с выделением обязательной части – не менее 20% - средств на поддержание рабочего состояния уже эксплуатирующегося оборудования, а также создание некого резервного «ремонтного фонда».

Кроме этого, рост инвестиционной привлекательности отрасли может способствовать обновлению имеющегося парка оборудования, в том числе и за счет конкурентоспособной отечественной техники.

Доведение парка медицинской техники по качественным и количественным параметрам до приемлемого и достаточного для обеспечения качественной медицинской помощи в нашей стране уровня позволит применить методики оценки ТЭ для управления себестоимостью и качеством медицинской помощи.

Список литературы:

1.       Андреев Ю.Г., Зиниченко В.Я., Актуальные вопросы развития здравоохранения и медицинской техники для новых медицинских технологий в Российской Федерации www.farosplus.ru/index.htm?/mtmi/mt_2_13/akt_voprosy.htm,

2.       Блинов Н.Н. Проблемы переоснащения отечественного парка аппаратуры для лучевой диагностики Медицинский алфавит. Больница 12 / 2005 стр. 2-5].

3.       Богатюк О.Р., Лучевая диагностика вчера и завтра www.mttechnica.ru/gr_1_param_print_id_2292.html

4.       Волков О. Реформа под рентгеном Медицинская служба лучевой диагностики должна меньше ошибаться «Время новостей» №20,2003 г.

5.       Воронин М.Ю. «О состоянии медицинского оборудования и использовании средств федерального бюджета и внебюджетных источников, направляемых на его производство и закупку» - Аналитический доклад аудитора Счетной палаты РФ за 2000 год.

6.       Дмитриева О.Г. материалы заседания Правления торгово-промышленной палаты Российской федерации от 22.12.2005 г. www.tpprf.ru/img/uploaded/2006011612110624.pdf

7.       Ермакова М., У здравоохранения появился шанс. Депутаты подвели первые итоги нацпроекта www.rg.ru/2006/07/04/zdorovje.html

8.       Зубарев А.В., Китаев В.В. Лучевая диагностика и телемедицина: вместе в ХХI век, Кремлевская медицина. Клинический вестник №4 2000 г. стр. 36-38.

9.       Кадыров Ф.Н., Воронцова Н.А., Николаева О.К. Проблемы экономической эффективности внедрения и использования медицинского оборудования.

10.       Линденбратен Л.Д., Варшавский Ю.В., Зубарев А.В., Китаев В.В., Организационные основы российской лучевой диагностики: необходимость перемен, Радиология – Практика №3, 2001, сс.42-48,

11.       Материалы второго Всероссийского форума “Медицинские изделия для здравоохранения-2003”

12.       Материалы пресс-службы Счетной палаты РФ: "Счетная палата выявила нарушения при закупке медицинского оборудования" опубликовано в Газете "Медицинский вестник" от 30.06.2006 г.

13.       Осипов Л.В. Медицинская техника, медицинское оборудование: качество поставок, техническое обслуживание и метрологическое обеспечение www.optimash.ru/articles/03/default.htm

14.       Панфилова Т., Из материалов второго Всероссийского форума “Медицинские изделия для здравоохранения-2003”: Медицинские изделия. Требуется новая система стандартизации,  Фармацевтический вестник № 15 (294) от апреля 29 2003 года, www.pharmvestnik.ru/issues/0294/documents/0294_3.html

15.       Рожкова Н.И., Бурдина И.И., Прокопенко С.П.. Маммография на рубеже столетий (по материалам ECR-2000). Медицинская визуализация 4/2000 с. 60-62

16.       Федотов А.В. Бухгалтерский учет и контроль расходов по содержанию государственных учреждений здравоохранения Краснодарского края – Диссертация канд. эконом. наук. 2006 г.

17.       Фролова Н., Первые итоги реализации национального проекта «Здоровье» www.bujet.ru/magazines/detail.php?ID=3690

18.       Газета «Вечерняя Казань» № 127 (2442) за 2002 г.,

19.       Газета «Время новостей» №20, 2003 г.

20.       Газета "Независимая газета" от 05.04.2006 г.

21.       Христофорова Е. Ю. Рациональное использование медицинского оборудования в обеспечении диагностическими услугами структурных отделений многопрофильных больниц Автореф. дисс. канд. эконом. наук , 2004.